亚洲高清电影_韩国精品主播一区二区在线观看_国产一区二区三区久久久久久久久_一区二区免费在线视频_伊人蜜桃色噜噜激情综合_激情久久久久久久_欧美午夜免费影院_欧美伦理91_亚洲精品影院在线观看_亚洲国产成人午夜在线一区_欧美一区永久视频免费观看_亚洲线精品一区二区三区八戒_黄色成人av_免费欧美日韩国产三级电影_欧美主播一区二区三区_蜜桃伊人久久

各縣（市、區）人民政府，龍巖高新區（經開區）、廈龍合作區管委會，市直各單位：

　　經市政府常務會議研究同意，現將《完善職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案》印發給你們，請認真貫徹執行。

　　龍巖市人民政府辦公室

　　2022年3月9日

　　（此件主動公開）

　　完善職工基本醫療保險 

　　門診共濟保障機制實施方案 

　　為進一步深化醫療保障制度改革，加大職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫?！保╅T診保障力度，根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）和《福建省人民政府辦公廳關于完善職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（閩政辦〔2022〕2號）精神，結合我市實際，制定本實施方案。

　　一、指導思想

　　以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆歷次全會精神，既盡力而為、又量力而行，按照“保障基本、平穩過渡、協同聯動、因地制宜”的原則，探索增強職工醫保門診保障的有效途徑，實現制度更加公平更可持續。

　　二、總體目標

　　在我市現有職工醫保普通門診統籌和門診特殊病種政策基礎上，改革職工醫保個人賬戶，健全完善職工醫保門診共濟保障機制，以全省統一的門診共濟保障待遇為框架，提高醫?；鹗褂眯?，減輕參保人員醫療費用負擔。

　　三、實施內容

　?。ㄒ唬┩晟坡毠めt保普通門診統籌

　　在開展職工醫保普通門診統籌的基礎上，進一步提高保障水平。2022年3月1日起職工醫保普通門診起付標準調整為與職工醫保門診特殊病種標準相同，即為700元；年度基金最高支付限額提高到18000元，不納入住院和門診特殊病種年度封頂線。

　　1．在職職工：市內一級定點醫療機構報銷比例85%；二級及以上定點醫療機構報銷比例75%；

　　2．退休職工：市內一級定點醫療機構報銷比例90%；二級及以上定點醫療機構報銷比例80%。

　　3．執行范圍：龍巖市內一級及以上定點醫療機構，龍巖市外二級及以上定點醫療機構，今后視醫?；疬\行情況和全國聯網信息系統完善程度由市醫保局逐步擴大范圍。在市內醫保定點基層公立醫療機構使用已納入國家醫保藥品目錄的國家基本藥物，普通門診統籌不設起付標準，由統籌基金按規定比例支付（不計入普通門診統籌起付線累計）。

　　4．統一執行職工基本醫療保險的中斷補繳、等待期政策，等待期內參保人員按以上待遇的50％支付。

　　5．2022年1月1日至2月28日已達到700元但未達到原起付線（1300元）的普通門診費用，3月1日后發生的普通門診費用開始計入報銷，之前未達到原起付線（1300元）的普通門診費用不適用本方案規定，不予以補報銷。

　　6．原有單列門診統籌支付的醫保藥品支付政策不變。

　?。ǘ┮幏堵毠めt保門診特殊病種

　　對我市職工醫保門診特殊病種種類進行調整，按照省級職工醫保門診特殊病種種類執行（詳見附件）。門診特殊病種參照住院管理，除高血壓、糖尿病外最高支付限額與住院合并計算（高血壓、糖尿病病種單列，限額均為6000元），統籌基金支付比例按職工醫保住院待遇執行。在市內醫保定點基層公立醫療機構使用已納入國家醫保藥品目錄的國家基本藥物，門診特殊病種不設起付標準，由統籌基金按規定比例支付（不計入門診特殊病種起付線累計）。探索由病種保障向費用保障過渡機制，鑒于門診特殊病種和普通門診待遇存在差異，參保人員在申請門診特殊病種認定后，就診時需選擇門診特殊病種結算相應待遇，未選擇則按普通門診統籌待遇結算。

　　（三）改進個人賬戶計入辦法

　　設置政策調整過渡期，在職職工2022年3月起單位繳納的基本醫療保險費計入個人賬戶比例在現有基礎上減半，即40周歲以下（含40周歲）由原來按本人當月繳費工資的2.8%劃入調整為按2.4%劃入（含個人繳納部分）；41周歲至法定退休年齡由原來按本人當月繳費工資的3.1%劃入調整為按2.55%劃入（含個人繳納部分），2023年12月31日起單位繳納的基本醫療保險費不再計入個人賬戶。退休人員2022年3月起由原來按本人上年度月退休金的4%劃入調整為按3%劃入，2023年12月31日起改為按定額劃入，劃入金額按我市2022年基本養老金平均水平的2.5%確定（具體數據屆時由人社部門負責提供）。

　?。ㄋ模┮幏秱€人賬戶使用范圍

　　個人賬戶可以通過家庭共濟的方式，支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用，也可以用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

　　四、配套措施

　?。ㄒ唬﹥灮芾矸?/p>

　　建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。落實“互聯網+”醫療服務和醫保支付政策，將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障范圍。符合異地就醫備案條件的參保人員按規定享受普通門診統籌和門診特殊病種待遇，加快醫療保障信息平臺建設，推進門診費用跨省異地就醫直接結算。

　　（二）加強監督管理

　　嚴格執行醫?；痤A算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設。建立對個人賬戶全流程動態管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核。強化對醫療行為和醫療費用的監管，嚴肅查處“掛床”住院、誘導住院等違法違規行為，嚴厲打擊欺詐騙保行為。創新門診就醫服務管理辦法，引導定點醫療機構規范提供診療服務。通過協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規范長期處方管理等，引導參保人員在基層就醫首診，規范診療及轉診等行為。

　?。ㄈ┩晟聘顿M機制

　　建立并完善與門診共濟保障相適應的復合式醫保支付方式，對基層醫療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費?？茖W合理確定醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格適宜的藥品。

　　五、組織保障

　　完善職工醫保門診共濟保障機制是深化醫療保障制度改革的重要內容，涉及廣大參保人員切身利益，各級政府要高度重視，切實加強領導，建立協調機制，抓好工作落實。

　　各級政府、市直各單位要廣泛開展宣傳，準確解讀政策，充分宣傳建立健全職工醫保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫療費用負擔、促進制度更加公平更可持續的重要作用，大力宣傳醫療保險共建共享、互助共濟的重要意義。建立輿情監測和處置機制，積極主動回應社會關切，營造良好輿論氛圍。

　　六、其他事項

　?。ㄒ唬┍緦嵤┓桨笍?022年3月1日起施行，有效期10年，此前有關規定與本方案不一致的，以本實施方案為準。

　?。ǘ┍緦嵤┓桨赣墒嗅t保局負責解釋。

　　附件：職工醫保門診特殊病種種類

附件 

　　職工醫保門診特殊病種種類